Атеросклероз: симптомы и факторы риска
При атеросклерозе нарушается функция многих высокодифферен-цированных клеток и рыхлой соединительной ткани. Эти нарушения и являются основой клинической симптоматики атеросклероза. В то же время клинические симптомы атеросклероза часто называют факторами риска. Мы предлагаем разделить симптомы атеросклероза и факторы риска.
Симптомы атеросклероза - клинические проявления патофизиологических процессов, вовлеченных в патогенез заболевания. Метаболическую стадию атеросклероза характеризуют следующие проявления (симптомы): гиперхопестеринемия (накопление в крови этерифицированных Хс поли-ЖК), накопление поли-ЭХс в ЛПНП и снижение уровня свободного Хс в ЛПВП, компенсаторная гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение АД, активация тромбообразования, гиперфибриногенемия и укороченное время свертывания крови (гиперкоагуляция), микроальбуминурия, вторичная активация перекисного окисления липидов, компенса-торная активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, высокий уровень в крови острофазных белков и активация воспаления.
Факторами риска являются процессы, которые реально способствуют развитию атеросклероза, но не имеют непосредственного отношения к его патогенезу. Факторами риска являются курение, поперлипидемия при избытке в пище насыщенных ЖК, алиментарный недостаток поли-ЖК. особенно (w -З-ЖК, эссенииальная гипертония, переедание и как следствие избыточная масса, малоподвижный образ жизни, диабет. Наилучшей первичной профилактикой атеросклероза является постоянное повышенное потребление здоровыми людьми w - З-ЖК.
Атеросклероз и "синдром икс (X)"
Фактором риска атеросклероза является и "синдром X", патогенетическую основу которого, по нашему мнению, составляют нарушение активного транспорта и дефицит в клетках не поли-ЖК, а насыщенных ЖК. "Синдром X" характеризует ряд симптомов и лабораторных данных: гипертригли-церидемия, эссенциальная гипертония, ожирение, гиперинсулинемия, интолерантность к глюкозе, длительная гиперлипидемия после приема пищи, снижение уровня Хс-ЛПВП, повышение в крови уровня свободных насыщенных ЖК, связанных с альбумином.
Хотя некоторые симптомы в клинической картине "синдрома X" и атеросклероза одинаковы, механизмы их формирования существенно различаются. Общность симптомов "синдрома X" и атеросклероза проявляется в такой степени, в какой рецепторное поглощение клетками поли-ЭХс связано с реиепторным поглощением клетками насыщенных ЖК.
Атеросклероз как синдром дизадаптации
Синтез клетками w-9-поли-ЖК при дефиците эссенциальных ЖК является несомненно компенсаторным процессом. Однако синтез дигомо-у-линоленовой ЖК приводит к нарушению функций клеточной мембраны и синтезу афизиологичных простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов. Активация неспецифичного фагоцитоза денатурированных ЛП также является физиологичным процессом компенсации. Однако неспецифичный фагоцитоз составляет и основу атеросклеротического поражения артерий.
Синтез клетками w - 9 - поли - ЖК при внутриклеточном дефиците эссенциальных w -3- и w - 6 - ЖК является процессом адаптации. Именно адаптация- эндогенный синтез С20 поли-ЖК позволяет клеткам продолжать жить при невозможности активного поглощения клетками эссенциальных ЖК. Однако за возможность продолжать жить без эссенциальных ЖК каждой клетке и организму в целом приходится платить комплексом патологических изменений, которые формируются еше при метаболической стадии атеросклероза. Это дает нам полное основание именовать атеросклероз процессом дизадаптаиии.
Дизадаптация и метаболические нарушения, свойственные атеросклерозу, являются закономерной платой за возможность клетке и целостному организму продолжать жить при дефиците в клетках эссенциальных ЖК. Деструктивное поражение стенки артерий и ишемическая стадия атеросклероза являются закономерным следствием синдрома патологической компенсации.
В последние годы среди многочисленных фактров риска, способствующих развитию А., ведущую роль отводят дислипопротеидемиям (ДЛП), т. е. изменениям в составе, содержании и соотношении отдельных липидов и липопротеидов (ЛП) в крови. Огромный фактический материал, базирующийся на экспериментальных, клинических и эпидемиологических данных, убедительно доказывает, что ДЛП по сути являются первичным субстратом атеросклеротического процесса.
В печени синтезируются и секретируются из нее в кровь обогащенные триглицеридами ЛПОНП. В кровотоке они подвергаются действию периферической липопротеидлипазы, в результате чего образуются ЛППП, белковые компоненты которых представлены крупным гидрофобным апопротеином (апо) В 100 и более мелкими функционально активными аполипопротеинами (С, Е). ЛПОНП могут иметь двоякую судьбу. Если в этих ЛП мало белка апо СШ, то после действия на ЛППП печеночной липазы образуются крупные чатицы ЛПНП, которые легко захватываются апо В, Е рецепторами, они нормально выполняют свои функции, а избыток обычно утилизируется печенью.
По современным представлениям ЛП плазмы крови представляют собой сложные надмолекулярные комплексы, состоящие из липидов (холестерин, триглицериды, фосфолипиды) и белка (апопротеины). Классификация и номенклатура ЛП плазмы крови основаны на определении их электрофоретической подвижности или на скорости флотации при ультрацентрифугировании в солевой среде при заданной величине плотности.
На основании этих методов ЛП делят на следующие основные классы:
ЛПОНП образуются в основном в печени и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов (ТГ). Однако некоторая часть ЛПОНП синтезируется в тонком кишечнике, где эти частицы опостредуют реабсорбцию (обратное всысывание) эндогенных жирных кислот и холестерина (ХС) печеночного происхождения.
ЛПНП образуются при катаболизме ЛПОНП, промежуточным этапом в этом процессе является образование короткоживущих ЛПНП. Основная функция ЛПНП заключается в транспорте ХС в периферические ткани, в том числе и в клетки сосудистой стенки, именно поэтому их называют атерогенными.
ЛПВП осуществляют обратный процесс - перенос ХС из внепеченочных тканей в печень, являющуюся основным местом катаболизма ЛП, в связи с чем и называются антиатерогенными.
Данные об особенностях функциональных свойств ЛП низккой и высокой плотности привели к предположению о том, что одной из причин развития атеросклероза служит нарушение их соотношения в плазме крови в пользу ЛПНП. Согласно этому предположению, регуляция доставки к клеткам и удаления из них ХС, а следовательно, "судьба" стенки сосуда зависит от концентрации ЛП различной плотности в плазме крови. Повышенный уровень общего ХС и ЛПНП, как главной транспортной формы ХС, относят к ведущим факторам риска ИБС. И, наоборот, низкий уровень ЛПВП является смостоятельным фактором риска атеросклероза, тогда как высокий уровень этого ЛП может оказывать защитное действие.
Значительный прогресс в понимании механизмов метаболизма ЛП, их отсроченности был достигнут после установления роли белковых компонентов ЛП, т.н. апобелков или апопротеидов. Из ЛПВП удалось выделить восемь апопротеидов. Среди них главными являются апо А I и апо А II. Содержание первого составляет около 67% и вторго около 22% от общегоколичества белка. "Антиатерогенные" функции ЛПВП во многом определяются содержанием в них апо АI. Обнаружена обратная связь между содержанием апо АI и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, а также общей смертности в популяции.
Апо В - главный белок ЛПНП. На его долю приходится около 95% белкового состава ЛПНП. Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что , что повышение уровня апо В в крови является предиктором развития атеросклероза.
Первой и весьма успешной попыткой систематизации отклонений от нормы в липопротеидном спектре крови явилась клиссификация, разработанная американским ученым Фредриксоном (1967) и одобренная экспертами ВОЗ. Несомненное достоинство данной классификации заключалось в том, что она подчеркнула связь нарушений обмена ЛП с развитием ИБС, выделив наиболее атерогенные типы гиперлипопротеидемий (ГЛП). Однако указанная классификация не учитвала роли концентрации ХС ЛПВП, хотя величина этого показателя, как уже указывалась выше, существенно влияет на веротность развития ИБС. Обнаружение антиатерогенной роли ЛПВП - одно из наиболее ярких открытий в области изучения атеросклероза - и привело к формированию нового понятия о дислипопротеидемиях.
Классификация типов ДЛП представляется более прогрессивной, по сравнению с классификацией типов ГЛП, поскольку охватывает значительно большее число вариантов отклонений от нормы в спектре ЛП крови и создает предпосылкки для изучения более многообразных связей между нарушениями в обмене ЛП, атеросклерозом и ИБС.
Необходимо подчеркнуть, что ДЛП может быть специфическим первичным проявлением нарушений в обмене липидов и ЛП, имеющих генетическую природу.
Согласно современной классификации выделяют следующие типы наиболее распространенных ДЛП:
Гиперхиломикронемия I тип. Это индуцированная жирами липемия, которая сопровождается высоким содержанием ХМ при нормальном или незначительно повышенном уровне ЛПОНП, Развитие этого типа ДЛП связано главным образом с нарушением катаболизма ХМ. Обнаружено, что период полураспада этих частиц у людей с I типом ДЛП удлиняется с 17 до 100 мин. Кроме того, при этом типе ДЛП резко уменьшена концентрация ЛПВП, главным образом за счет подкласса ЛПВП2. Содержание апоАI и апоАП в этом случае составляет всею 25% и менее от своего нормального уровня.
Гиперхолестеринемия IIa тип. Характеризуется повышенным содержанием ЛПНП при нормальном содержании ЛПОНП. Развитие этого типа ДЛП связывают с отсутствием или дефицитом специфических рецепторов к ЛПНП на поверхности плазматических мембран клеток периферических тканей. Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (IIб)Характетризуется повышенным содержанием ЛПНП и ЛПОНП.Молекулярные механизмы развития этого типа ДЛП многообразны и во многом еще не раскрыты. Однако необходимо подчеркнуть, что именно при IIб типе наиболее интенсивно развивается атеросклероз и его клинические проявления. Атерогенность П типа ДЛП подтверждена эпидемиологическими исследованиями.
Согласно современной классификации выделяют следующие типы наиболее распространенных ДЛП:
Гиперхиломикронемия I тип. Это индуцированная жирами липемия, которая сопровождается высоким содержанием ХМ при нормальном или незначительно повышенном уровне ЛПОНП, Развитие этого типа ДЛП связано главным образом с нарушением катаболизма ХМ. Обнаружено, что период полураспада этих частиц у людей с I типом ДЛП удлиняется с 17 до 100 мин. Кроме того, при этом типе ДЛП резко уменьшена концентрация ЛПВП, главным образом за счет подкласса ЛПВП2. Содержание апоАI и апоАП в этом случае составляет всею 25% и менее от своего нормального уровня.
Гиперхолестеринемия IIа тип. Характеризуется повышенным содержанием ЛПНП при нормальном содержании ЛПОНП. Развитие этого типа ДЛП связывают с отсутствием или дефицитом специфических рецепторов к ЛПНП на поверхности плазматических мембран клеток периферических тканей. Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (IIб)Характетризуется повышенным содержанием ЛПНП и ЛПОНП.Молекулярные механизмы развития этого типа ДЛП многообразны и во многом еще не раскрыты. Однако необходимо подчеркнуть, что именно при IIб типе наиболее интенсивно развивается атеросклероз и его клинические проявления. Атерогенность П типа ДЛП подтверждена эпидемиологическими исследованиями.
Дис в-липопротеидемия ( III тип). Характеризуется повышением ууровня ЛПОНП, имеющих очень высокое содержание ХС и электрофоретическую подвижность, характерную для в- ЛП. Именно поэтому ЛПОНП при этом типе ДЛПi называют в-ЛПОНП или "флотирующие в-ЛП". Установлено, что в этих ЛП изменяется не только липидный, но и белковый состав.
Так, у пациентов с III типом ДЛП обнаружено повышение апоЕ в ЛПОНП, тогда как апоС обнаруживается только в следовых количествах.
Гипертриглицеридемия (IV тип). Характеризуется повышенным содержанием ЛПОНП при нормальном или сниженном содержании ЛПНП и отсутствии ХМ. Одной из причин, способствующих возникновению этого типа ДЛП, может быть снижение скорости катаболизма ЛПОНП. Показано, что у людей с IУ типом ДЛП в ЛПОНП снижается доля апоС II на фоне увеличения доли апоСШ. Это может приводить к снижению субстатного сродства ЛПОНП к липопротеилипазе (фермент, который расщепляет ТГ, находящиеся в ЛПОНП) и, как следствие, к развитию пшертриглицеридемии.
Гиперхиломикронемия и гиперпрев-липопротеинемия V тип. Характеризуется наличием ХМ и незначительным повышением концентрации ЛПОНП. Установлено, что при этом типе ДЛП в крови значительно увеличивается содержание апопротеинов В,С и Е.
Гипо а-липопротеидемия. Характеризуется снижением содержания ЛПВП. Отклонения от нормы в апопротеидовом спектре крови характеризуются при этом типе ДЛП снижением концентрации апо АI и апо A II на фоне увеличения апо Е.
Цель лечения ДЛП - свести к мимнимуму риск развития ССЗ атеросклеростического генеза и улучшить клиническое течение блезни при ее наличии. В таблице 1 представлены значения основных показателей метаболизма ЛП, свидетельствующие о степени риска развития ИБС, позволяющие определять группы лиц, которые нуждаются в коррекции (диетический или медикаментозной) липидного обмена, и избрать адекватную лечебную тактику.
Таблица 1.
Группа лиц, нуждающихся в терапии ДЛП, в зависимости от уровня липидовГруппы Общий ХС Триглицериды ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП
ммоль/л мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л мг/дл
1 5,2 - 6,5 200-250 <2,3 <200 >0,9 >35 <135 <3,5
2 6,5 - 7,8 250-300 <2,3 <200 >0,9 <35 <135 <3,5
3 <5,2 <200 2,3 - 5,6 200-500 <0,9 <35 135-155 3,5 - 4,0
4 5,2 - 7,8 200-300 2,3 - 5,6 200-500 <0,9 <35 135-155 3,5 - 4,0
5 >7,8 >300 >5,6 >500 <0,9 <35 >155 >4,0
Лицам первой группы следует рекомендовать диету с контролем избыточного веса. Медикаментозная терапия применяется редко, обычно только при наличии высокого уровня других факторов риска. Повторные обследования проводятся через 6-12 месяцев и при благоприятных результатах через 2 года.
Таблица 2.
Факторы риска ИБС№№ ФАКТОРЫ РИСКА
1 ИБС у близких родственников
2 Уровень ХС-ЛПНП >160 мг/дл
3 Уровень ХС-ЛПВП <35 мг/дл
4 Курение >10 сигарет в сутки
5 Повышение веса >30% от должного
6 Мужской пол
7 Артериальная гипертония
8 Сахарный диабет
9 Наличие цереброваскулярных заболеваний
10 Наличие периферических окклюзивных сосудистых заболеваний
У лиц 2 группы резко возрастает риск развития ИБС. Лечение начинается с диеты, которая постоянно усиливается под контролем уовня липидов в крови и веса тела. Дополнительное медикаментозное лечение требуется в малом проценте случаев, обычно при наличии выраженных других факторов риска и если строгая диета в течение нескольких месяцев не дала желаемых результатов. Повторное обследование рекомендуется проводить через 2-4 месяца, а затем каждый год. Если коррекция ДЛП не достигнута, следут применять медикаментозную терапию, усиливая контроль за диетой и увеличивая дозировку лекарств.
У лиц третьей и четвертой групп тактика лечения такая же ккак и для второй группы. Характерный для этих пациентов высокий уровень ТГ требует активных мер по борьбе с иучностью, избыточным потреблением алкоголя, а также профилактике или лечению диабета. Медикаментозная гиполипи-демическая терапия применяется под контролем динамики ЛП-спектра крови и только в случаях ее эффективности.
Многие больные, относящиеся в пятой группе, имеют первичные ДЛП. Независимо от происхождения ДЛП все пациенты нуждаются в диетическом и медикаментозном лечении. Повторное обследование проводится через 1-3 месяца. Строго контролируется вес тела и соблюдение диеты, регулируются дозировки выбранных гиполипидемических средств. Продолжать прием лекарст следует тлько при их эффективном действии. При достижении цели лечения интервалы между обследованиями могут возрасти до одного года.
Диета является обязательным первым этапом в лечении ДЛП. Поэтому вопрос о назначении медикаментозной терапии должен решаться только после нескольких месяцев диетотерапии.
К нежелательным продуктам относятся сливочное масло, мясной жир, сметана, твердые сыры, жаренный (на животном жире) картофель. Говядина и свинина должны быть постными, с курицы и др. птицы следует снимать кожу. Все мясные продукты нужно употреблять только в вареном виде. Цельномолочные продукты заменяют обезжиренными. Вместо сливочного масла используют маргарин, твердых растительных жиров - жидкие растительные масла, жирного сыра - сыры низкой жирности.
Продукты, содержащие полиненасыщенные жиры или низкое количество насыщенных жиров (растительные масла), рекомендуется употреблять в умеренном количестве.
Потеребление ХС с пищей должно быть снижено до 300 мг/сут, а в некоторых случаях до 200 мг/сут. Этого добиваются, уменьшив количество яичных желтков (до четырех в неделю, включая используемые для приготовления блюд) и субпродуктов (печень, почки, мозг и др.).
Желательные продукты содержат мало жиров и много клетчатки. К ним относятся свежие фрукты, овощи и продукты из цельного зерна (Богацкая Л. Н, проф. Лаборатория регуляции метаболизма Института геронтологии АМН Украины" Укр. журнал "Диагностика и лечение", № 1, 1997, стр. 20-24).
Если через 1,5 - 3 месяца желаемых сдвигов не происходит, в частности не снижается уровень ХС, следует направлять пациента к диетологу для коррекции диетотерапии, введения дополнительных ограничений и, возможно, решить вопрос о назначении.
В сегодняшних условиях далеко не все биохимические лаборатории медицинских учреждений имеют возможность определять вышеуказанные компоненты липидного обмена. Тем более это не выполнимо при проведении массовых скрининговых обследований. Поэтому в практических целях степень риска развития ИБС можно оценивать по уровню общего ХС (табл.3). Следует подчеркнуть, что согласно ряду исследований именно снижение уровня общего ХС эффективно в первичной профилактике развития коронарной болезни в не очень старом возрасте. Этот эффект проявляется не только у отдельных лиц, но и, в первую очередь, в больших популяциях.
Таблица 3.
Группы риска ИБС по уровню общего холестеринаРиск ИБС Уровень общего холестерина Мероприятия
Высокий >240 мг/дл или 200-239 мг/дл (при наличии ИБС или двух и более факторов риска) Осмотр врача, анамнез, лабораторные тесты, снижение ЛПНП, назначение диеты до начала медикаментозной терапии.
Погранично-высокий 200-239 мг/дл (при отсутствии ИБС и наличии не более одного фактора риска) Назначение диеты, ежегодная проверка уровня ХС.
Низкий <200 мг/дл Соблюдение общей диеты, исключение других факторов риска, проверка ХС каждые пять лет.
Важное значение для достижения цели терапии имеет выбор соответствующих медикаментозных препаратов.
К настоящему времени предложено и апробировано большое количество гиполипидемических препаратов, относящихся к различным группам и обладающих различным действием на отдельные фракции липидов крови.
Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) - это хорошо изученные препараты, широко используемые при лечении наследственной гиперхолестеринемии у взрослых и детей, а также у больных, которым соблюдение диетотерапии в течение нескольких месяцев не дало хороших результатов. Они не всасываются в кровь, а их действие заключается в связывании и снижении т.о. кишечной реабсорбции желчных кислот. За этим следует повышенная продукция желчных кислот, сопряженная с удалением из клеток ХС, что вызывает повышение активности рецептора ЛПНП на этих клетках. В результате повышается катоболизм ЛПНП и уровень ХС плазмы падает на 20-30%. Уровни ТГ и ХС-ЛПВП могут умеренно повышаться. Основные побочные эффекты - запор и желудочно-кишечные нарушения. Секвестранты желчных кислот препятствуют абсорбции фолиевой кислоты и некоторых других лекарственных препаратов, включая тироксин, дигоксин, пробукол и фибраты, а также жирорастворимых витаминов.
Холестирамин выпускается в пакетиках по 4 г, колестинол - по 5 г. Обычно начинают прием с 1 пакетика 2 раза в день и постепенно дозу увеличивают до максимально эффективной или переносимой в течение 1-3 месяцев. Первоначальная диспепсия и тошнота быстро проходят. Препарат следует принимать с едой для предупреждения диспепсии.
Фибраты (фенокснизобутираты) повышают активность липопротеиновой липазы, усиливая катаболизм ТГ ЛПОНП и ускоряя переход ХС на ЛПВП. ХС ЛПНП снижается при их применении на 5-25%. биохимическая интенсивность воздействия фибратов различна, а следовательно, различна и их дозировка. Лекарства обычно хорошо переносятся. К нежелательным эффектам относятся желудочно-кишечные нарушения, повышение креатинкиназы, импотенция и повышение активности ферментов печени. Противопоказанием к использованию фибратов является нарушение функции почек.
Гемифиброзил - один из препаратов фиброевой кислоты - способен улучшать соотношение ЛПНП/ЛПВП, прием за счет увеличения ЛПВП в большей степени, чем снижения ЛПНМ. Эффективен в основном при гипертриглицеридемии (IV тип). Применяют в дозе 0,6 г два раза в день перед едой. Возможны побочные эффекты в виде болей в животе, метеоризма, тошноты, диареи, головной боли. Гемфиброзил усиливает действие кумариновых производных, может способствовать камнеобразованию.
Препараты никотиновой кислоты, используемые в фармакологических дозах, являются мощным гиполипидемическим средством, снижающим выработку атерогенных ЛПНП ЛПОНП. Доза никотиновой кислоты подбирается индивидуально для каждого больного. Для снижения возможного побочного действия лечение начинается с маленькиз доз, т.е. 0,25 г или даже 0,1 г 4 раза в день во время еды в течение 307 дней. Постепенно дозировка увеличивается до 1 г 4 раза в день. Для уменьшения приливов крови лекарство следует принимать без жидкости и в конце еды.
Пробукол аккумулируется в ядре липопротеидных частиц, изменяя их структуру таким образом, что усиливает их захват клетками. Одновременно снижает уровень ЛПНП и ЛПВП. В частности происходит ингибирование окисления ЛПНП и их накопление внутри макрофагов и пенистых клеток. Не влияет на уровень ТГ. Пробукол считается препаратом умеренного действия, но реакция на него резко индивидуально различна. Обычно назначают по 0,5 г дважды в день во время еды.
Препараты рыбьего жира. Q - 3 - жирные кислоты, находящиеся в рыбьем жире, в больших дозах эффктивны при лечении гипертри-глицеридемии, которая является проявлением повышенного уровня ЛПОНП. Эти препараты могут снизить риск тромбоза, в частности, путем изменения метаболизма простагландинов. Эпидемиологически показана отрицательная корреляция между потреблением рыбы и смертностью от ИБС.
Таблица 4.
Европейские рекомендации по предупреждению коронарной болезни сердца в клинической практике (1998 г.)День Целевые уровни
Общий холестерин ХС ЛПНП
При КБС - вторичная профилактика <3,0 ммоль/л <3,0 ммоль/л
Первичная профилактика <190 мг/дл <115 мг/дл
Мы часто говорим о том, что применением статинов во многих случаях предупреждались смерти от коронарной болезни сердца, но на самом деле даже в 4S, в котором уменьшение коронарной смертности было очень значительным (на 42%), 58% случаев смерти предупреждено не было. И в других исследованиях, результаты которых так часто используются для подтверждения высокой эффективности статинов, у большинства людей осложнения коронарной болезни сердца не были предупреждены. К людям, у котрых статины оказались неэффективными, стали применять термин "забытое большинство".
Сопоставление средних уровней липидов (в частности ХС ЛПНП), достигнутых в крупных многоцентровых исследованиях гиполипидемической терапии, и частот возникновения основных коронарных событий, свидетельствует о наличии прямой зависимости между этими показателями - чем ниже уровень ХС ЛПНП, тем меньше наблюдается случаев коронарной смерти и инфарктов миокарда.
Наличие такой зависимости явилось основанием для формулирования цели вмешательств на уровни липидов как во вторичной, так и первичной профилактике атеросклеротических заболеваний, следующим образом: "Чем ниже, тем лучше". У больных коронарной болезнью сердца следует стремиться к снижению уровня ХС ЛПНП 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).
За 6 недель уже начальная доза аторвастатина на ХС ЛПНП 10 мг/сут снизила показатель на 41%, увеличение дозы до 80 мг/сут привело к тому, что снижение уровня ХС ЛПНП достигло 61%. Появился статин, очевидно более активный, чем ранее известные препараты этой группы (симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин), кроме того, обладающий и гипотриглицеридемическим действием. Среднее изменение уровня ХС ЛПНП через 14 недель было статистически достоверно более выраженным у принимавших аорвастатин (-38%), по сравнению с принимавшими симвастатин (-32%).
Здесь вполне уместно слегка перефразировать известное высказывание Антонио Готто, сделанные им в 1997 году: "статин идет на смену катетеру инвазивного кардиолога".
Во Франции в группе проф. Ж. Ш. Фрушара были получены новые данные об особенностях механизма действия фенофибрата, которые лежат в основе его поливалентнойнаправленности на ряд ключевых факторов атерогенности систем липопротеидов. Дело в том, что фенофибрат обладает уникальной способностью регулировать активность генов белков, вовлеченных в атерогенез. Это действие осуществляется чкерез ядерный рецептор, активируемый пролифератором пероксисом. Он обозначается латинскими буквами РРАR.
Симптомы, течение. Клиническая картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации и распространенности процесса, но всегда (за исключением атеросклероза аорты) определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа, зависящими как от степени сужения просвета магистральных артерий, так и от развития коллатералей. Поскольку симптомы, патогномоничные для самого атеросклероза, неизвестны, диагноз обосновывается признаками поражения отдельных сосудистых областей или артерий. Наиболее доказательное проявление атеросклероза - транс-муральный инфаркт миокарда. Диагноз весьма вероятен также при сочетании признаков стеноза каких-либо магистральных артерий и артерий сердца, но без поражения почек; при наличии предшествующей гипертонической болезни; у лиц зрелого возраста, которые выглядят значительно старше своих лет; в случаях отягощенной атеросклерозом и гипертонической болезнью наследственности. Следует также учитывать наличие факторов риска.
Лечение. Главные цели - предупредить прогрессирование процесса (вторичная профилактика) и стимулировать развитие путей окольного притока крови. Основные принципы лечения:
Регулярная мышечная деятельность (в любых формах), соразмеренная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), указывает врач.
Рациональное питание с равным содержанием жиров животного и растительного происхождения, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела.
При избыточной массе тела - настойчивое ее снижение до оптимального уровня (ограничение калорийности пищи и т. д.).
Контроль регулярности стула: полезны периодические приемы солевого слабительного с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью.
Систематическая терапия сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; следует, однако, избегать резкого снижения уровня сахара в крови и АД ввиду опасности падения притока крови по стенозированным артериям.
Медикаментозная терапия (играет второстепенную роль): клофибрейт (мисклерон, атромидин, липомид) по 0,5-0,75 г 3 раза в день внутрь после еды, месячными курсами с месячным перерывом, всего 4-6 курсов; диоспонин по 0,1 г 2 раза в день (после еды) в течение 10 дней, затем делают перерыв на 4-5 дней; курс лечения-3-6 мес. Прогноз неопределенный. Трудоспособность определяется функциональной сохранностью органов и систем, пораженных осложнениями атеросклероза.
Клинические особенности преимущественного атеросклероза аорты следующие: постепенно нарастающие артериальная гипертензия, короткий систолический (не ромбовидный на ФКГ) шум и акцент II тона в пятой точке и над аортой, над ее бифуркацией и подвздошными артериями; признаки умеренной гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ при отсутствии диастолической гипертензии в анамнезе; повышение скорости распространения пульсовой волны на тахоосциллограмме; линейные кальцинаты в стенках дуги и брюшного отдела аорты на рентгенограммах (в боковой проекции) - наиболее доказательный, хотя и поздний диагностический признак.
Осложнение атеросклероза аорты - тромбоз области бифуркации с нарушением кровоснабжения нижних конечностей (синдром Лериша): острая боль, нарушение чувствительности и движений, похолодание и побледнение покровов, вплоть до гангрены; лечение хирургическое, менее эффективна и не всегда допустима тромболитическая терапия. Другое осложнение, непосредственно угрожающее жизни,-расслаивающая гематома аорты: приступ продолжительной, мучительной боли в шейно-грудной или брюшной области (чаще сзади), возможны коллапс, симптомы острой кровопотери; характерно отсутствие, на ЭКГ признаков инфаркта миокарда; при определенной локализации разрыва отслаивающаяся интима аорты нередко обтурирует устья ее ветвей, вызывая симптомы ишемического инсульта, асимметрию полноты пульса и уровня АД на руках, либо резкую артериальную гипертензию (нефрогенную), либо окклюзию подвздошных артерий. Аневризма аорты, как и расслаивающая гематома, чревата внезапным разрывом аорты со смертельным кровотечением либо в грудную (чаще плевральную) полость, либо в забрюшинное пространство (изредка в двенадцатиперстную кишку). Аневризма грудного отдела аорты нередко сопровождается грубым систолическим шумом, дисфагией, охриплостью голоса (сдавление возвратного нерва с парезом голосовой складки гортани), пальпаторно ощутимым и синхронным пульсу подергиванием щитовидных хрящей вниз (симптом Оливера - Кардарелли); распознается при многоосевой рентгенографии; аневризма брюшного отдела (более частая локализация) распознается глубокой пальпацией, иногда-рентгенологически; течение чаще малосимптомное (см. также Аневризма в главе "Хирургические болезни"). Атеросклероз аорты дифференцируют с неспецифическими и специфическими (сифилитический, бактериальный септический) аортитами. Больных аневризмой направляют в специализированные учреждения для обследования и решения вопроса о возможности реконструктивной операции.
При атеросклерозе ветвей дуги аорты отмечаются симптомы хронической (а при тромботической окклюзии - острой) недостаточности кровоснабжения головного мозга, верхних конечностей; возможна реконструктивная операция.
Атеросклероз брыжеечных артерий проявляется двумя главными синдромами: брюшной жабой и тромбозом артериальных (часто и венозных) ветвей с инфарктом стенки кишки и брыжейки. Брюшная жаба - приступ коликоподобных болей в животе - возникает вскоре после еды, часто облегчается нитроглицерином, нередки рвота и вздутие кишечника; диагноз затруднителен (редкость синдрома, отсутствие отличительных признаков), высокоответствен в связи с опасностью несвоевременного распознавания острых абдоминальных болезней и требует продолжительного (месяцы!) наблюдения, чтобы исключить последние; лечение-дробный прием пищи, нитроглицерин, папаверин 0,04-0,06 г 3-4 раза в день перед едой, панкреатин (1-1,5 г) или панзинорм (1-2 таблетки) после еды. О тромбозе брыжеечных артерий и атеросклерозе артерий нижних конечностей см. Окклюзии магистральных артерий в главе "Хирургические болезни"; артерий головного мозга - см. Инсульт в главе "Нервные болезни"; коронарных артерий сердца - см. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца.
При атеросклерозе почечных артерий наблюдается хроническая ишемия почки, часто с реноваскулярной артериальной гипертензией, с исходом в артериосклеротический нефросклероз и хроническую почечную недостаточность; о диагностике и дифференциальной диагностике см. Артериальные гипертензии. Окончательный диагноз устанавливается в специализированных нефрологических или ангиохирургических учреждениях; при невозможности хирургического лечения проводят гипотензивную терапию. Тромбоз почечной артерии - острый синдром с внезапной болью, болезненностью при ощупывании и сотрясении поясничной области на стороне тромбоза, острой почечной недостаточностью (олигоанурия) и, как правило, высокой артериальной гипертенизией; диагностическое обследование и лечение проводятся в тех же специализированных учреждениях.
С момента дефицита эссенциальных ЖК нормальная функция высокодифференцированных и специализированных клеток рыхлой соединительной ткани становится невозможной. Коррекция многочисленных нарушений, которые вторично формируются в ходе дизадаптаиии, является только симптоматической терапией. Столь же симптоматичной является и гиполипидемическая терапия, направленная только на снижение в крови уровня Хс. Позитивным является лечение анти склеротическими препаратами, которые помогают клетке хотя бы в некоторой степени восстановить поглощение поли-ЖК в обход блокированных anoE/B-100-рецепторов (фенофибраты) или частично преодолевать блок апоВ-100-эндоцитоза (пробукол). В обоих случаях действие будет более эффективным, если сочетать прием антисклеротических препаратов с одновременным увеличением содержания в пище свободных w-3-ЖК.
Патогенетически обоснованным лечением атеросклероза является только устранение дефицита в клетках эссенциальных ЖК. Для этого, мы полагаем, целесообразно обратить внимание на выяснение причин и механизмов функциональной (эндогенной) блокады апоВ-100-рецепторного эндоцитоза ЛПНП, что является наиболее частой причиной развития в клетках дефицита эссенииальных ЖК.
Во Франции в группе профессора Ж.Ш.Фрушара были получены новые данные об особенностях механизма действия фенофибрата, которые лежат в основе его поливалентной направленности на ряд ключевых факторов атерогенности систем липопротеидов. дело в том, что фенофибрат обладает уникальной способностью регулировать активность генов белков, вовлеченных в атерогенез. Это действие осуществляется через ядерный рецептор, активируемый пролифератором пероксисом. Он обозначается латинскими буквами РРАR.
При атеросклерозе нарушается функция многих высокодифферен-цированных клеток и рыхлой соединительной ткани. Эти нарушения и являются основой клинической симптоматики атеросклероза. В то же время клинические симптомы атеросклероза часто называют факторами риска. Мы предлагаем разделить симптомы атеросклероза и факторы риска.
Симптомы атеросклероза - клинические проявления патофизиологических процессов, вовлеченных в патогенез заболевания. Метаболическую стадию атеросклероза характеризуют следующие проявления (симптомы): гиперхопестеринемия (накопление в крови этерифицированных Хс поли-ЖК), накопление поли-ЭХс в ЛПНП и снижение уровня свободного Хс в ЛПВП, компенсаторная гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение АД, активация тромбообразования, гиперфибриногенемия и укороченное время свертывания крови (гиперкоагуляция), микроальбуминурия, вторичная активация перекисного окисления липидов, компенса-торная активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, высокий уровень в крови острофазных белков и активация воспаления.
Факторами риска являются процессы, которые реально способствуют развитию атеросклероза, но не имеют непосредственного отношения к его патогенезу. Факторами риска являются курение, поперлипидемия при избытке в пище насыщенных ЖК, алиментарный недостаток поли-ЖК. особенно (w -З-ЖК, эссенииальная гипертония, переедание и как следствие избыточная масса, малоподвижный образ жизни, диабет. Наилучшей первичной профилактикой атеросклероза является постоянное повышенное потребление здоровыми людьми w - З-ЖК.
Атеросклероз и "синдром икс (X)"
Фактором риска атеросклероза является и "синдром X", патогенетическую основу которого, по нашему мнению, составляют нарушение активного транспорта и дефицит в клетках не поли-ЖК, а насыщенных ЖК. "Синдром X" характеризует ряд симптомов и лабораторных данных: гипертригли-церидемия, эссенциальная гипертония, ожирение, гиперинсулинемия, интолерантность к глюкозе, длительная гиперлипидемия после приема пищи, снижение уровня Хс-ЛПВП, повышение в крови уровня свободных насыщенных ЖК, связанных с альбумином.
Хотя некоторые симптомы в клинической картине "синдрома X" и атеросклероза одинаковы, механизмы их формирования существенно различаются. Общность симптомов "синдрома X" и атеросклероза проявляется в такой степени, в какой рецепторное поглощение клетками поли-ЭХс связано с реиепторным поглощением клетками насыщенных ЖК.
Атеросклероз как синдром дизадаптации
Синтез клетками w-9-поли-ЖК при дефиците эссенциальных ЖК является несомненно компенсаторным процессом. Однако синтез дигомо-у-линоленовой ЖК приводит к нарушению функций клеточной мембраны и синтезу афизиологичных простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов. Активация неспецифичного фагоцитоза денатурированных ЛП также является физиологичным процессом компенсации. Однако неспецифичный фагоцитоз составляет и основу атеросклеротического поражения артерий.
Синтез клетками w - 9 - поли - ЖК при внутриклеточном дефиците эссенциальных w -3- и w - 6 - ЖК является процессом адаптации. Именно адаптация- эндогенный синтез С20 поли-ЖК позволяет клеткам продолжать жить при невозможности активного поглощения клетками эссенциальных ЖК. Однако за возможность продолжать жить без эссенциальных ЖК каждой клетке и организму в целом приходится платить комплексом патологических изменений, которые формируются еше при метаболической стадии атеросклероза. Это дает нам полное основание именовать атеросклероз процессом дизадаптаиии.
Дизадаптация и метаболические нарушения, свойственные атеросклерозу, являются закономерной платой за возможность клетке и целостному организму продолжать жить при дефиците в клетках эссенциальных ЖК. Деструктивное поражение стенки артерий и ишемическая стадия атеросклероза являются закономерным следствием синдрома патологической компенсации.
В последние годы среди многочисленных фактров риска, способствующих развитию А., ведущую роль отводят дислипопротеидемиям (ДЛП), т. е. изменениям в составе, содержании и соотношении отдельных липидов и липопротеидов (ЛП) в крови. Огромный фактический материал, базирующийся на экспериментальных, клинических и эпидемиологических данных, убедительно доказывает, что ДЛП по сути являются первичным субстратом атеросклеротического процесса.
В печени синтезируются и секретируются из нее в кровь обогащенные триглицеридами ЛПОНП. В кровотоке они подвергаются действию периферической липопротеидлипазы, в результате чего образуются ЛППП, белковые компоненты которых представлены крупным гидрофобным апопротеином (апо) В 100 и более мелкими функционально активными аполипопротеинами (С, Е). ЛПОНП могут иметь двоякую судьбу. Если в этих ЛП мало белка апо СШ, то после действия на ЛППП печеночной липазы образуются крупные чатицы ЛПНП, которые легко захватываются апо В, Е рецепторами, они нормально выполняют свои функции, а избыток обычно утилизируется печенью.
По современным представлениям ЛП плазмы крови представляют собой сложные надмолекулярные комплексы, состоящие из липидов (холестерин, триглицериды, фосфолипиды) и белка (апопротеины). Классификация и номенклатура ЛП плазмы крови основаны на определении их электрофоретической подвижности или на скорости флотации при ультрацентрифугировании в солевой среде при заданной величине плотности.
На основании этих методов ЛП делят на следующие основные классы:
- хиломикроны (ХМ),
- пре - B - липопротеиды или ЛПОНП,
- липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП),
- B - липопротеиды или липопротеиды низкой плотности (ЛПНП),
- a - липопротеиды (ЛПВП),
- липопротеид "а - малый" (ЛП (а)).
ЛПОНП образуются в основном в печени и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов (ТГ). Однако некоторая часть ЛПОНП синтезируется в тонком кишечнике, где эти частицы опостредуют реабсорбцию (обратное всысывание) эндогенных жирных кислот и холестерина (ХС) печеночного происхождения.
ЛПНП образуются при катаболизме ЛПОНП, промежуточным этапом в этом процессе является образование короткоживущих ЛПНП. Основная функция ЛПНП заключается в транспорте ХС в периферические ткани, в том числе и в клетки сосудистой стенки, именно поэтому их называют атерогенными.
ЛПВП осуществляют обратный процесс - перенос ХС из внепеченочных тканей в печень, являющуюся основным местом катаболизма ЛП, в связи с чем и называются антиатерогенными.
Данные об особенностях функциональных свойств ЛП низккой и высокой плотности привели к предположению о том, что одной из причин развития атеросклероза служит нарушение их соотношения в плазме крови в пользу ЛПНП. Согласно этому предположению, регуляция доставки к клеткам и удаления из них ХС, а следовательно, "судьба" стенки сосуда зависит от концентрации ЛП различной плотности в плазме крови. Повышенный уровень общего ХС и ЛПНП, как главной транспортной формы ХС, относят к ведущим факторам риска ИБС. И, наоборот, низкий уровень ЛПВП является смостоятельным фактором риска атеросклероза, тогда как высокий уровень этого ЛП может оказывать защитное действие.
Значительный прогресс в понимании механизмов метаболизма ЛП, их отсроченности был достигнут после установления роли белковых компонентов ЛП, т.н. апобелков или апопротеидов. Из ЛПВП удалось выделить восемь апопротеидов. Среди них главными являются апо А I и апо А II. Содержание первого составляет около 67% и вторго около 22% от общегоколичества белка. "Антиатерогенные" функции ЛПВП во многом определяются содержанием в них апо АI. Обнаружена обратная связь между содержанием апо АI и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, а также общей смертности в популяции.
Апо В - главный белок ЛПНП. На его долю приходится около 95% белкового состава ЛПНП. Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что , что повышение уровня апо В в крови является предиктором развития атеросклероза.
Первой и весьма успешной попыткой систематизации отклонений от нормы в липопротеидном спектре крови явилась клиссификация, разработанная американским ученым Фредриксоном (1967) и одобренная экспертами ВОЗ. Несомненное достоинство данной классификации заключалось в том, что она подчеркнула связь нарушений обмена ЛП с развитием ИБС, выделив наиболее атерогенные типы гиперлипопротеидемий (ГЛП). Однако указанная классификация не учитвала роли концентрации ХС ЛПВП, хотя величина этого показателя, как уже указывалась выше, существенно влияет на веротность развития ИБС. Обнаружение антиатерогенной роли ЛПВП - одно из наиболее ярких открытий в области изучения атеросклероза - и привело к формированию нового понятия о дислипопротеидемиях.
Классификация типов ДЛП представляется более прогрессивной, по сравнению с классификацией типов ГЛП, поскольку охватывает значительно большее число вариантов отклонений от нормы в спектре ЛП крови и создает предпосылкки для изучения более многообразных связей между нарушениями в обмене ЛП, атеросклерозом и ИБС.
Необходимо подчеркнуть, что ДЛП может быть специфическим первичным проявлением нарушений в обмене липидов и ЛП, имеющих генетическую природу.
Согласно современной классификации выделяют следующие типы наиболее распространенных ДЛП:
Гиперхиломикронемия I тип. Это индуцированная жирами липемия, которая сопровождается высоким содержанием ХМ при нормальном или незначительно повышенном уровне ЛПОНП, Развитие этого типа ДЛП связано главным образом с нарушением катаболизма ХМ. Обнаружено, что период полураспада этих частиц у людей с I типом ДЛП удлиняется с 17 до 100 мин. Кроме того, при этом типе ДЛП резко уменьшена концентрация ЛПВП, главным образом за счет подкласса ЛПВП2. Содержание апоАI и апоАП в этом случае составляет всею 25% и менее от своего нормального уровня.
Гиперхолестеринемия IIa тип. Характеризуется повышенным содержанием ЛПНП при нормальном содержании ЛПОНП. Развитие этого типа ДЛП связывают с отсутствием или дефицитом специфических рецепторов к ЛПНП на поверхности плазматических мембран клеток периферических тканей. Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (IIб)Характетризуется повышенным содержанием ЛПНП и ЛПОНП.Молекулярные механизмы развития этого типа ДЛП многообразны и во многом еще не раскрыты. Однако необходимо подчеркнуть, что именно при IIб типе наиболее интенсивно развивается атеросклероз и его клинические проявления. Атерогенность П типа ДЛП подтверждена эпидемиологическими исследованиями.
Согласно современной классификации выделяют следующие типы наиболее распространенных ДЛП:
Гиперхиломикронемия I тип. Это индуцированная жирами липемия, которая сопровождается высоким содержанием ХМ при нормальном или незначительно повышенном уровне ЛПОНП, Развитие этого типа ДЛП связано главным образом с нарушением катаболизма ХМ. Обнаружено, что период полураспада этих частиц у людей с I типом ДЛП удлиняется с 17 до 100 мин. Кроме того, при этом типе ДЛП резко уменьшена концентрация ЛПВП, главным образом за счет подкласса ЛПВП2. Содержание апоАI и апоАП в этом случае составляет всею 25% и менее от своего нормального уровня.
Гиперхолестеринемия IIа тип. Характеризуется повышенным содержанием ЛПНП при нормальном содержании ЛПОНП. Развитие этого типа ДЛП связывают с отсутствием или дефицитом специфических рецепторов к ЛПНП на поверхности плазматических мембран клеток периферических тканей. Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (IIб)Характетризуется повышенным содержанием ЛПНП и ЛПОНП.Молекулярные механизмы развития этого типа ДЛП многообразны и во многом еще не раскрыты. Однако необходимо подчеркнуть, что именно при IIб типе наиболее интенсивно развивается атеросклероз и его клинические проявления. Атерогенность П типа ДЛП подтверждена эпидемиологическими исследованиями.
Дис в-липопротеидемия ( III тип). Характеризуется повышением ууровня ЛПОНП, имеющих очень высокое содержание ХС и электрофоретическую подвижность, характерную для в- ЛП. Именно поэтому ЛПОНП при этом типе ДЛПi называют в-ЛПОНП или "флотирующие в-ЛП". Установлено, что в этих ЛП изменяется не только липидный, но и белковый состав.
Так, у пациентов с III типом ДЛП обнаружено повышение апоЕ в ЛПОНП, тогда как апоС обнаруживается только в следовых количествах.
Гипертриглицеридемия (IV тип). Характеризуется повышенным содержанием ЛПОНП при нормальном или сниженном содержании ЛПНП и отсутствии ХМ. Одной из причин, способствующих возникновению этого типа ДЛП, может быть снижение скорости катаболизма ЛПОНП. Показано, что у людей с IУ типом ДЛП в ЛПОНП снижается доля апоС II на фоне увеличения доли апоСШ. Это может приводить к снижению субстатного сродства ЛПОНП к липопротеилипазе (фермент, который расщепляет ТГ, находящиеся в ЛПОНП) и, как следствие, к развитию пшертриглицеридемии.
Гиперхиломикронемия и гиперпрев-липопротеинемия V тип. Характеризуется наличием ХМ и незначительным повышением концентрации ЛПОНП. Установлено, что при этом типе ДЛП в крови значительно увеличивается содержание апопротеинов В,С и Е.
Гипо а-липопротеидемия. Характеризуется снижением содержания ЛПВП. Отклонения от нормы в апопротеидовом спектре крови характеризуются при этом типе ДЛП снижением концентрации апо АI и апо A II на фоне увеличения апо Е.
Цель лечения ДЛП - свести к мимнимуму риск развития ССЗ атеросклеростического генеза и улучшить клиническое течение блезни при ее наличии. В таблице 1 представлены значения основных показателей метаболизма ЛП, свидетельствующие о степени риска развития ИБС, позволяющие определять группы лиц, которые нуждаются в коррекции (диетический или медикаментозной) липидного обмена, и избрать адекватную лечебную тактику.
Таблица 1.
Группа лиц, нуждающихся в терапии ДЛП, в зависимости от уровня липидовГруппы Общий ХС Триглицериды ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП
ммоль/л мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л мг/дл
1 5,2 - 6,5 200-250 <2,3 <200 >0,9 >35 <135 <3,5
2 6,5 - 7,8 250-300 <2,3 <200 >0,9 <35 <135 <3,5
3 <5,2 <200 2,3 - 5,6 200-500 <0,9 <35 135-155 3,5 - 4,0
4 5,2 - 7,8 200-300 2,3 - 5,6 200-500 <0,9 <35 135-155 3,5 - 4,0
5 >7,8 >300 >5,6 >500 <0,9 <35 >155 >4,0
Лицам первой группы следует рекомендовать диету с контролем избыточного веса. Медикаментозная терапия применяется редко, обычно только при наличии высокого уровня других факторов риска. Повторные обследования проводятся через 6-12 месяцев и при благоприятных результатах через 2 года.
Таблица 2.
Факторы риска ИБС№№ ФАКТОРЫ РИСКА
1 ИБС у близких родственников
2 Уровень ХС-ЛПНП >160 мг/дл
3 Уровень ХС-ЛПВП <35 мг/дл
4 Курение >10 сигарет в сутки
5 Повышение веса >30% от должного
6 Мужской пол
7 Артериальная гипертония
8 Сахарный диабет
9 Наличие цереброваскулярных заболеваний
10 Наличие периферических окклюзивных сосудистых заболеваний
У лиц 2 группы резко возрастает риск развития ИБС. Лечение начинается с диеты, которая постоянно усиливается под контролем уовня липидов в крови и веса тела. Дополнительное медикаментозное лечение требуется в малом проценте случаев, обычно при наличии выраженных других факторов риска и если строгая диета в течение нескольких месяцев не дала желаемых результатов. Повторное обследование рекомендуется проводить через 2-4 месяца, а затем каждый год. Если коррекция ДЛП не достигнута, следут применять медикаментозную терапию, усиливая контроль за диетой и увеличивая дозировку лекарств.
У лиц третьей и четвертой групп тактика лечения такая же ккак и для второй группы. Характерный для этих пациентов высокий уровень ТГ требует активных мер по борьбе с иучностью, избыточным потреблением алкоголя, а также профилактике или лечению диабета. Медикаментозная гиполипи-демическая терапия применяется под контролем динамики ЛП-спектра крови и только в случаях ее эффективности.
Многие больные, относящиеся в пятой группе, имеют первичные ДЛП. Независимо от происхождения ДЛП все пациенты нуждаются в диетическом и медикаментозном лечении. Повторное обследование проводится через 1-3 месяца. Строго контролируется вес тела и соблюдение диеты, регулируются дозировки выбранных гиполипидемических средств. Продолжать прием лекарст следует тлько при их эффективном действии. При достижении цели лечения интервалы между обследованиями могут возрасти до одного года.
Диета является обязательным первым этапом в лечении ДЛП. Поэтому вопрос о назначении медикаментозной терапии должен решаться только после нескольких месяцев диетотерапии.
К нежелательным продуктам относятся сливочное масло, мясной жир, сметана, твердые сыры, жаренный (на животном жире) картофель. Говядина и свинина должны быть постными, с курицы и др. птицы следует снимать кожу. Все мясные продукты нужно употреблять только в вареном виде. Цельномолочные продукты заменяют обезжиренными. Вместо сливочного масла используют маргарин, твердых растительных жиров - жидкие растительные масла, жирного сыра - сыры низкой жирности.
Продукты, содержащие полиненасыщенные жиры или низкое количество насыщенных жиров (растительные масла), рекомендуется употреблять в умеренном количестве.
Потеребление ХС с пищей должно быть снижено до 300 мг/сут, а в некоторых случаях до 200 мг/сут. Этого добиваются, уменьшив количество яичных желтков (до четырех в неделю, включая используемые для приготовления блюд) и субпродуктов (печень, почки, мозг и др.).
Желательные продукты содержат мало жиров и много клетчатки. К ним относятся свежие фрукты, овощи и продукты из цельного зерна (Богацкая Л. Н, проф. Лаборатория регуляции метаболизма Института геронтологии АМН Украины" Укр. журнал "Диагностика и лечение", № 1, 1997, стр. 20-24).
Если через 1,5 - 3 месяца желаемых сдвигов не происходит, в частности не снижается уровень ХС, следует направлять пациента к диетологу для коррекции диетотерапии, введения дополнительных ограничений и, возможно, решить вопрос о назначении.
В сегодняшних условиях далеко не все биохимические лаборатории медицинских учреждений имеют возможность определять вышеуказанные компоненты липидного обмена. Тем более это не выполнимо при проведении массовых скрининговых обследований. Поэтому в практических целях степень риска развития ИБС можно оценивать по уровню общего ХС (табл.3). Следует подчеркнуть, что согласно ряду исследований именно снижение уровня общего ХС эффективно в первичной профилактике развития коронарной болезни в не очень старом возрасте. Этот эффект проявляется не только у отдельных лиц, но и, в первую очередь, в больших популяциях.
Таблица 3.
Группы риска ИБС по уровню общего холестеринаРиск ИБС Уровень общего холестерина Мероприятия
Высокий >240 мг/дл или 200-239 мг/дл (при наличии ИБС или двух и более факторов риска) Осмотр врача, анамнез, лабораторные тесты, снижение ЛПНП, назначение диеты до начала медикаментозной терапии.
Погранично-высокий 200-239 мг/дл (при отсутствии ИБС и наличии не более одного фактора риска) Назначение диеты, ежегодная проверка уровня ХС.
Низкий <200 мг/дл Соблюдение общей диеты, исключение других факторов риска, проверка ХС каждые пять лет.
Важное значение для достижения цели терапии имеет выбор соответствующих медикаментозных препаратов.
К настоящему времени предложено и апробировано большое количество гиполипидемических препаратов, относящихся к различным группам и обладающих различным действием на отдельные фракции липидов крови.
Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) - это хорошо изученные препараты, широко используемые при лечении наследственной гиперхолестеринемии у взрослых и детей, а также у больных, которым соблюдение диетотерапии в течение нескольких месяцев не дало хороших результатов. Они не всасываются в кровь, а их действие заключается в связывании и снижении т.о. кишечной реабсорбции желчных кислот. За этим следует повышенная продукция желчных кислот, сопряженная с удалением из клеток ХС, что вызывает повышение активности рецептора ЛПНП на этих клетках. В результате повышается катоболизм ЛПНП и уровень ХС плазмы падает на 20-30%. Уровни ТГ и ХС-ЛПВП могут умеренно повышаться. Основные побочные эффекты - запор и желудочно-кишечные нарушения. Секвестранты желчных кислот препятствуют абсорбции фолиевой кислоты и некоторых других лекарственных препаратов, включая тироксин, дигоксин, пробукол и фибраты, а также жирорастворимых витаминов.
Холестирамин выпускается в пакетиках по 4 г, колестинол - по 5 г. Обычно начинают прием с 1 пакетика 2 раза в день и постепенно дозу увеличивают до максимально эффективной или переносимой в течение 1-3 месяцев. Первоначальная диспепсия и тошнота быстро проходят. Препарат следует принимать с едой для предупреждения диспепсии.
Фибраты (фенокснизобутираты) повышают активность липопротеиновой липазы, усиливая катаболизм ТГ ЛПОНП и ускоряя переход ХС на ЛПВП. ХС ЛПНП снижается при их применении на 5-25%. биохимическая интенсивность воздействия фибратов различна, а следовательно, различна и их дозировка. Лекарства обычно хорошо переносятся. К нежелательным эффектам относятся желудочно-кишечные нарушения, повышение креатинкиназы, импотенция и повышение активности ферментов печени. Противопоказанием к использованию фибратов является нарушение функции почек.
Гемифиброзил - один из препаратов фиброевой кислоты - способен улучшать соотношение ЛПНП/ЛПВП, прием за счет увеличения ЛПВП в большей степени, чем снижения ЛПНМ. Эффективен в основном при гипертриглицеридемии (IV тип). Применяют в дозе 0,6 г два раза в день перед едой. Возможны побочные эффекты в виде болей в животе, метеоризма, тошноты, диареи, головной боли. Гемфиброзил усиливает действие кумариновых производных, может способствовать камнеобразованию.
Препараты никотиновой кислоты, используемые в фармакологических дозах, являются мощным гиполипидемическим средством, снижающим выработку атерогенных ЛПНП ЛПОНП. Доза никотиновой кислоты подбирается индивидуально для каждого больного. Для снижения возможного побочного действия лечение начинается с маленькиз доз, т.е. 0,25 г или даже 0,1 г 4 раза в день во время еды в течение 307 дней. Постепенно дозировка увеличивается до 1 г 4 раза в день. Для уменьшения приливов крови лекарство следует принимать без жидкости и в конце еды.
Пробукол аккумулируется в ядре липопротеидных частиц, изменяя их структуру таким образом, что усиливает их захват клетками. Одновременно снижает уровень ЛПНП и ЛПВП. В частности происходит ингибирование окисления ЛПНП и их накопление внутри макрофагов и пенистых клеток. Не влияет на уровень ТГ. Пробукол считается препаратом умеренного действия, но реакция на него резко индивидуально различна. Обычно назначают по 0,5 г дважды в день во время еды.
Препараты рыбьего жира. Q - 3 - жирные кислоты, находящиеся в рыбьем жире, в больших дозах эффктивны при лечении гипертри-глицеридемии, которая является проявлением повышенного уровня ЛПОНП. Эти препараты могут снизить риск тромбоза, в частности, путем изменения метаболизма простагландинов. Эпидемиологически показана отрицательная корреляция между потреблением рыбы и смертностью от ИБС.
Таблица 4.
Европейские рекомендации по предупреждению коронарной болезни сердца в клинической практике (1998 г.)День Целевые уровни
Общий холестерин ХС ЛПНП
При КБС - вторичная профилактика <3,0 ммоль/л <3,0 ммоль/л
Первичная профилактика <190 мг/дл <115 мг/дл
Мы часто говорим о том, что применением статинов во многих случаях предупреждались смерти от коронарной болезни сердца, но на самом деле даже в 4S, в котором уменьшение коронарной смертности было очень значительным (на 42%), 58% случаев смерти предупреждено не было. И в других исследованиях, результаты которых так часто используются для подтверждения высокой эффективности статинов, у большинства людей осложнения коронарной болезни сердца не были предупреждены. К людям, у котрых статины оказались неэффективными, стали применять термин "забытое большинство".
Сопоставление средних уровней липидов (в частности ХС ЛПНП), достигнутых в крупных многоцентровых исследованиях гиполипидемической терапии, и частот возникновения основных коронарных событий, свидетельствует о наличии прямой зависимости между этими показателями - чем ниже уровень ХС ЛПНП, тем меньше наблюдается случаев коронарной смерти и инфарктов миокарда.
Наличие такой зависимости явилось основанием для формулирования цели вмешательств на уровни липидов как во вторичной, так и первичной профилактике атеросклеротических заболеваний, следующим образом: "Чем ниже, тем лучше". У больных коронарной болезнью сердца следует стремиться к снижению уровня ХС ЛПНП 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).
За 6 недель уже начальная доза аторвастатина на ХС ЛПНП 10 мг/сут снизила показатель на 41%, увеличение дозы до 80 мг/сут привело к тому, что снижение уровня ХС ЛПНП достигло 61%. Появился статин, очевидно более активный, чем ранее известные препараты этой группы (симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин), кроме того, обладающий и гипотриглицеридемическим действием. Среднее изменение уровня ХС ЛПНП через 14 недель было статистически достоверно более выраженным у принимавших аорвастатин (-38%), по сравнению с принимавшими симвастатин (-32%).
Здесь вполне уместно слегка перефразировать известное высказывание Антонио Готто, сделанные им в 1997 году: "статин идет на смену катетеру инвазивного кардиолога".
Во Франции в группе проф. Ж. Ш. Фрушара были получены новые данные об особенностях механизма действия фенофибрата, которые лежат в основе его поливалентнойнаправленности на ряд ключевых факторов атерогенности систем липопротеидов. Дело в том, что фенофибрат обладает уникальной способностью регулировать активность генов белков, вовлеченных в атерогенез. Это действие осуществляется чкерез ядерный рецептор, активируемый пролифератором пероксисом. Он обозначается латинскими буквами РРАR.
Симптомы, течение. Клиническая картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации и распространенности процесса, но всегда (за исключением атеросклероза аорты) определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа, зависящими как от степени сужения просвета магистральных артерий, так и от развития коллатералей. Поскольку симптомы, патогномоничные для самого атеросклероза, неизвестны, диагноз обосновывается признаками поражения отдельных сосудистых областей или артерий. Наиболее доказательное проявление атеросклероза - транс-муральный инфаркт миокарда. Диагноз весьма вероятен также при сочетании признаков стеноза каких-либо магистральных артерий и артерий сердца, но без поражения почек; при наличии предшествующей гипертонической болезни; у лиц зрелого возраста, которые выглядят значительно старше своих лет; в случаях отягощенной атеросклерозом и гипертонической болезнью наследственности. Следует также учитывать наличие факторов риска.
Лечение. Главные цели - предупредить прогрессирование процесса (вторичная профилактика) и стимулировать развитие путей окольного притока крови. Основные принципы лечения:
Регулярная мышечная деятельность (в любых формах), соразмеренная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), указывает врач.
Рациональное питание с равным содержанием жиров животного и растительного происхождения, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела.
При избыточной массе тела - настойчивое ее снижение до оптимального уровня (ограничение калорийности пищи и т. д.).
Контроль регулярности стула: полезны периодические приемы солевого слабительного с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью.
Систематическая терапия сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; следует, однако, избегать резкого снижения уровня сахара в крови и АД ввиду опасности падения притока крови по стенозированным артериям.
Медикаментозная терапия (играет второстепенную роль): клофибрейт (мисклерон, атромидин, липомид) по 0,5-0,75 г 3 раза в день внутрь после еды, месячными курсами с месячным перерывом, всего 4-6 курсов; диоспонин по 0,1 г 2 раза в день (после еды) в течение 10 дней, затем делают перерыв на 4-5 дней; курс лечения-3-6 мес. Прогноз неопределенный. Трудоспособность определяется функциональной сохранностью органов и систем, пораженных осложнениями атеросклероза.
Клинические особенности преимущественного атеросклероза аорты следующие: постепенно нарастающие артериальная гипертензия, короткий систолический (не ромбовидный на ФКГ) шум и акцент II тона в пятой точке и над аортой, над ее бифуркацией и подвздошными артериями; признаки умеренной гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ при отсутствии диастолической гипертензии в анамнезе; повышение скорости распространения пульсовой волны на тахоосциллограмме; линейные кальцинаты в стенках дуги и брюшного отдела аорты на рентгенограммах (в боковой проекции) - наиболее доказательный, хотя и поздний диагностический признак.
Осложнение атеросклероза аорты - тромбоз области бифуркации с нарушением кровоснабжения нижних конечностей (синдром Лериша): острая боль, нарушение чувствительности и движений, похолодание и побледнение покровов, вплоть до гангрены; лечение хирургическое, менее эффективна и не всегда допустима тромболитическая терапия. Другое осложнение, непосредственно угрожающее жизни,-расслаивающая гематома аорты: приступ продолжительной, мучительной боли в шейно-грудной или брюшной области (чаще сзади), возможны коллапс, симптомы острой кровопотери; характерно отсутствие, на ЭКГ признаков инфаркта миокарда; при определенной локализации разрыва отслаивающаяся интима аорты нередко обтурирует устья ее ветвей, вызывая симптомы ишемического инсульта, асимметрию полноты пульса и уровня АД на руках, либо резкую артериальную гипертензию (нефрогенную), либо окклюзию подвздошных артерий. Аневризма аорты, как и расслаивающая гематома, чревата внезапным разрывом аорты со смертельным кровотечением либо в грудную (чаще плевральную) полость, либо в забрюшинное пространство (изредка в двенадцатиперстную кишку). Аневризма грудного отдела аорты нередко сопровождается грубым систолическим шумом, дисфагией, охриплостью голоса (сдавление возвратного нерва с парезом голосовой складки гортани), пальпаторно ощутимым и синхронным пульсу подергиванием щитовидных хрящей вниз (симптом Оливера - Кардарелли); распознается при многоосевой рентгенографии; аневризма брюшного отдела (более частая локализация) распознается глубокой пальпацией, иногда-рентгенологически; течение чаще малосимптомное (см. также Аневризма в главе "Хирургические болезни"). Атеросклероз аорты дифференцируют с неспецифическими и специфическими (сифилитический, бактериальный септический) аортитами. Больных аневризмой направляют в специализированные учреждения для обследования и решения вопроса о возможности реконструктивной операции.
При атеросклерозе ветвей дуги аорты отмечаются симптомы хронической (а при тромботической окклюзии - острой) недостаточности кровоснабжения головного мозга, верхних конечностей; возможна реконструктивная операция.
Атеросклероз брыжеечных артерий проявляется двумя главными синдромами: брюшной жабой и тромбозом артериальных (часто и венозных) ветвей с инфарктом стенки кишки и брыжейки. Брюшная жаба - приступ коликоподобных болей в животе - возникает вскоре после еды, часто облегчается нитроглицерином, нередки рвота и вздутие кишечника; диагноз затруднителен (редкость синдрома, отсутствие отличительных признаков), высокоответствен в связи с опасностью несвоевременного распознавания острых абдоминальных болезней и требует продолжительного (месяцы!) наблюдения, чтобы исключить последние; лечение-дробный прием пищи, нитроглицерин, папаверин 0,04-0,06 г 3-4 раза в день перед едой, панкреатин (1-1,5 г) или панзинорм (1-2 таблетки) после еды. О тромбозе брыжеечных артерий и атеросклерозе артерий нижних конечностей см. Окклюзии магистральных артерий в главе "Хирургические болезни"; артерий головного мозга - см. Инсульт в главе "Нервные болезни"; коронарных артерий сердца - см. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца.
При атеросклерозе почечных артерий наблюдается хроническая ишемия почки, часто с реноваскулярной артериальной гипертензией, с исходом в артериосклеротический нефросклероз и хроническую почечную недостаточность; о диагностике и дифференциальной диагностике см. Артериальные гипертензии. Окончательный диагноз устанавливается в специализированных нефрологических или ангиохирургических учреждениях; при невозможности хирургического лечения проводят гипотензивную терапию. Тромбоз почечной артерии - острый синдром с внезапной болью, болезненностью при ощупывании и сотрясении поясничной области на стороне тромбоза, острой почечной недостаточностью (олигоанурия) и, как правило, высокой артериальной гипертенизией; диагностическое обследование и лечение проводятся в тех же специализированных учреждениях.
С момента дефицита эссенциальных ЖК нормальная функция высокодифференцированных и специализированных клеток рыхлой соединительной ткани становится невозможной. Коррекция многочисленных нарушений, которые вторично формируются в ходе дизадаптаиии, является только симптоматической терапией. Столь же симптоматичной является и гиполипидемическая терапия, направленная только на снижение в крови уровня Хс. Позитивным является лечение анти склеротическими препаратами, которые помогают клетке хотя бы в некоторой степени восстановить поглощение поли-ЖК в обход блокированных anoE/B-100-рецепторов (фенофибраты) или частично преодолевать блок апоВ-100-эндоцитоза (пробукол). В обоих случаях действие будет более эффективным, если сочетать прием антисклеротических препаратов с одновременным увеличением содержания в пище свободных w-3-ЖК.
Патогенетически обоснованным лечением атеросклероза является только устранение дефицита в клетках эссенциальных ЖК. Для этого, мы полагаем, целесообразно обратить внимание на выяснение причин и механизмов функциональной (эндогенной) блокады апоВ-100-рецепторного эндоцитоза ЛПНП, что является наиболее частой причиной развития в клетках дефицита эссенииальных ЖК.
Во Франции в группе профессора Ж.Ш.Фрушара были получены новые данные об особенностях механизма действия фенофибрата, которые лежат в основе его поливалентной направленности на ряд ключевых факторов атерогенности систем липопротеидов. дело в том, что фенофибрат обладает уникальной способностью регулировать активность генов белков, вовлеченных в атерогенез. Это действие осуществляется через ядерный рецептор, активируемый пролифератором пероксисом. Он обозначается латинскими буквами РРАR.
