ООО "Центр здоровье"

Международная специализированная клиника лечебного голодания и оздоровительного питания,
г. Майкоп

Лицензия ЛО-01-01-000074 от 11 июня 2009 г

Доврачебная реанимация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Что представляет собой реанимация?

Реанимация (оживление) представляет собой систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение.

К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть (см. "Терминальные состояния" в разделе "Общий уход за больными. Основные лечебно-диагностические процедуры").

Какова роль средних медработников в проведении реанимационных мероприятий?

Роль средних медицинских работников в проведении всего комплекса реанимации чрезвычайно велика. Фельдшер и медицинская сестра чаще всего первыми отмечают резкое ухудшение состояния больного, наступление предагонии, агонии и клинической смерти. Они же первыми приступают к проведению реанимационных мероприятий. От их знаний, умения и четкости в организации работы нередко зависит исход реанимации. Поэтому столь важно знание основ реанимации для средних медицинских работников любого профиля.

Что такое клиническая смерть?

Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма.

Каковы признаки клинической смерти?

Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания. Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и с помощью выслушиваемых тонов сердца.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10-15 секунд наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим.

От каких факторов зависит длительность клинической смерти?

Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4-6 минут. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред- и атонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предшествующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает длительность клинической смерти до 1-2 минут.

Что относится к основным реанимационным мероприятиям?

Основными реанимационными мероприятиями являются массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и электрическая стимуляция сердца и др.

Какова общая характеристика и требования к проведению закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких?

Основными в доврачебной реанимации, особенно в случаях проведения ее во внебольничной обстановке, являются закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Оба мероприятия проводятся немедленно и одновременно при констатации у больного или пострадавшего отсутствия дыхания, сердечной деятельности и отсутствия признаков биологической смерти. Проведение комплекса реанимационной помощи больному требует обычно одновременного участия 2-3 человек, хорошо знающих основы и владеющих техникой реанимационных мероприятий.

Многолетняя мировая практика учит, что от правильности проведения начальных приемов нередко зависят исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего. Поэтому, хотя многие реанимационные мероприятия требуют врачебного участия и контроля, необходимость немедленного принятия решения и оказания самой экстренной помощи в любой обстановке требует овладения всеми средними медицинскими работниками основ реанимационной помощи.


МАССАЖ СЕРДЦА

Что является показанием для проведения массажа сердца?

Показанием к проведению массажа сердца является прекращение эффективных сокращений желудочков сердца при асистолии, фибрилляции желудочков или терминальной брадикардии. Указанные состояния требуют немедленного начала массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Каков лечебный эффект массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких?

Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца.

Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.

Каковы принципы действия непрямого массажа сердца?

В доврачебной реанимации применяется только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание ладони на грудину ведет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.

Какова техника проведения непрямого массажа сердца?

При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жесткой поверхности; если пациент находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую поверхность; если больной находится на земле или на полу, переносить пострадавшего не надо. Осуществляющий массаж медицинский работник должен стоять сбоку от пациента, положив ладонь (ближнюю к лучезапястному суставу часть) на нижнюю треть грудины больного. Вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 3-4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50-60 раз в 1 минуту.

Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости, поэтому желательна смена массирующего каждые 5-7 минут, проводимая быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца. С учетом того, что одновременно с массажем сердца необходима искусственная вентиляция легких, участвовать в реанимации должно, как минимум, 3 человека.

Каковы признаки эффективности массажа сердца?

Признаками эффективности проводимого массажа являются изменение ранее расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем последнего служат определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца.

Какие осложнения возможны при проведении непрямого массажа сердца?

При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.


ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Что является показанием для проведения искусственной вентиляции легких?

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях.

Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно.

Какова общая характеристика способа искусственного дыхания "рот в рот" или "рот в нос"?

Наиболее доступен и распространен в условиях до-врачебной реанимации простой способ искусственного дыхания "рот в рот" или "рот в нос". При этом в легкие пациента можно вдувать двойную "физиологическую норму" - до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16 % кислорода (при 21 % в атмосферном воздухе).

Каково основное условие эффективности проводимого искусственного дыхания?

Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т. п.) и восстановление проходимости дыхательных путей.

Какова техника проведения искусственного дыхания "рот в рот" и "рот в нос"?

При проведении искусственной вентиляции "рот в рот" или "рот в нос" голову больного следует запрокинуть максимально кзади. При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею. Осуществляющий искусственное дыхание медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего, одной рукой сжимает нос, а другой открывает рот, слегка надавливая на подбородок больного. Рот больного желательно прикрыть марлей или бинтом, после чего медработник, проводящий искусственную вентиляцию, делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пострадавшего и делает энергичный выдох. Затем отнимает губы ото рта больного и отводит свою голову в сторону. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает.

Аналогично методу "рот в рот" проводится дыхание "рот в нос", при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время "вдоха" расширяется грудная клетка.

Какова техника одновременного проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца?

Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в минуту, т. е. один "вдох" на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в минуту.

Какие аппараты можно использовать для проведения искусственного дыхания?

Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом "рот в рот".

Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа мешка Рубена ("Амбу", РДА-1), которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного (возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею больного). При сжатии мешка воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.


ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Что представляет собой фибрилляция желудочков?

Основной причиной функциональной асистолии сердца (отсутствие эффективного систолического сокращения желудочков) являются фибрилляция желудочков, беспорядочное сокращение отдельных групп мышечных волокон сердца.

Появление фибрилляции всегда вызывает прекращение тока крови даже в крупных артериях; продолжающаяся более 3-5 минут фибрилляция неумолимо ведет к развитию биологической смерти, хотя отдельные мышечные волокна миокарда могут продолжать сокращаться (фибриллировать) несколько десятков минут.

При каких патологических состояниях развивается фибрилляция желудочков?

При острой сердечной (коронарной) смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения почти всегда обусловлено внезапным наступлением фибрилляции желудочков. Однако абсолютно достоверно можно говорить о наличии фибрилляции желудочков только по данным электрокардиографического исследования.

Что такое дефибрилляция и что является показанием к ее проведению?

Основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция. Показанием к проведению дефибрилляции является не только электрокардиографически подтвержденная фибрилляция желудочков, но и обоснованное подозрение на возможность фибрилляции, т. е. состояние агонии или клинической смерти при отсутствии уловимых признаков продолжающейся работы сердца и кровотока в крупных артериях. Следует иметь в виду, что длительное отсутствие восстановления самостоятельных сердечных сокращений при эффективном наружном массаже сердца также чаще всего свидетельствует о фибрилляции желудочков и требует применения электрической дефибрилляции.

Каков принцип действия дефибриллятора?

В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 секунд) одиночного разряда электрического тока высокого напряжения (до 7000 В), вызывающее одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающее тем самым правильные ритмичные сокращения сердца. Для проведения этой манипуляции применяют специальный прибор - электрический дефибриллятор.

Как проводится подготовка к процедуре дефибрилляции?

Электрический заряд пропускается через тело путем прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах можно располагать на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфеткой, смоченной в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов. Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них, обычно проводящий массаж сердца, плотно прижимает электроды к телу больного, другой набирает нужную величину заряда электрического тока на дефибрилляторе и производит разряд. При проведении дефибрилляции необходимо строго соблюдать технику безопасности, чтобы предупредить тяжелую электротравму у медицинского персонала. Дефибриллятор должен быть заземлен, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими. Нельзя прикасаться к больному и кровати, на которой он находится, в момент нанесения разряда. Де-фибрилляцию лучше проводить с предварительным и последующим электрокардиографическим контролем, однако в момент нанесения разряда электрокардиограф необходимо отключать.

Какова последовательность действий во время самой процедуры дефибрилляции?

Порядок действий при дефибрилляции должен быть примерно следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно прижать электроды к больному, отключить электрокардиограф, нанести разряд, предварительно дав команду: "Отойти от больного", вновь подсоединить электрокардиограф для оценки результатов дефибрилляции. Начальная величина разряда должна быть 5000 В. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрил-ляция продолжается, дефибрилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить.